Malý biochemický úvod do problematiky srdečně-cévních onemocnění - část V.

Cílem této série je utřídit pár základních faktů o krevních lipidech (tucích), lipoproteinech (částicích přenášejících tuky v krvi) o jejich provázanosti, o příčinách jejich vzniku a jejich vztahu k srdečně-cévním onemocněním včetně doporučení ohledně životního stylu. 

Jsem přesvědčen, že současné vědecké poznání je úplně jinde než (mainstreamová) výživová doporučení a že pokud si chceme udržet zdraví, musíme se začít starat sami a ne poslouchat jiné. 

Nuže tedy v této části série se zabývám implikacemi z předchozích čtyř dílů pro krevní testy týkající se rizika srdečně-cévních onemocnění z krve. Základní rizikové faktory jsem nastínil již v první části - počet LDL částic, oxidace, zánětlivost a počet HDL částic. 

Krevní panel

Výše zachycený nástin celého procesu vzniku aterosklerotického plátu vám dává dle mého názoru větší pochopení problematiky než má 9 z 10 výživových poradců a polovina doktorů. Jako hlavní příčinu vzniku aterosklerotického plátu, tedy akumulace lipoproteinových částic v cévních stěnách, zde uvádím počet zoxidovaných LDL částic, zánětlivou reakci organismu a počet HDL částic. Tyhle tři faktory by dle současných znalostí mohly dát "ideální" propočet rizika srdečně-cévního onemocnění.

Jenomže se běžně nepoužívají.

V případě HDL-p nejsou testy běžně k dispozici. Jako vhodný náhradní ukazatel se tedy často uvádí HDL-c, což je množství cholesterolu navázaného v těchto částicích. Mezi těmito dvěma ukazateli existuje přímá závislost, tedy čím vyšší je HDL-c, tím vyšší bude i HDL-p. Nicméně nárůst není lineární, zjednodušeně platí, že čím vyšší je hodnota HDL-c, tím menší je přírůstek HDL-p. (1) Na druhou stranu lze nechat otestovat i množství apoliproteinu A1 (apo-A1), který je stavebním kamenem HDL částic a tedy zjednodušeně odpovídá HDL-p.

V případě oxLDL opět nejsou testy běžně k dispozici. Přitom z výzkumů vyplývá, že tento ukazatel je pravděpodobně nejlepším prediktorem rizika srdečně-cévní příhody u těch, kteří nemají jiné známky zvýšeného rizika.(2)

Místo oxLDL se dá užívat test na zjištění počtu částic LDL, tedy LDL-p. Z diagramu vcelku jednoznačně vyplývá, že ačkoliv LDL-p hraje velkou roli pro hodnotu oxLDL, není jediný. Tedy vysoké hodnoty LDL-p ještě nemusí znamenat vysoké hodnoty oxLDL a obráceně (3). Nicméně je to asi nejlepší dostupná varianta. Z hlediska praktického provedení se dá LDL-p nahradit ukazatelem apoliproteinu B (apoB), což je množství proteinu užitého pro stavbu LDL částic. (4)

Zánětlivost je tak jediný faktor, který se dá běžně a vcelku levně změřit v krevním testu. Možností je vícero, jako vhodný se ukazuje například C-reaktivní protein (CRP). Nevýhodou zánětlivých ukazatelů je fakt, že v případě akutního zánětu, například v odpovědi na bakteriální infekci, mají zánětlivé ukazatele vysoké hodnoty bez souvislosti s rizikem srdečně-cévního onemocnění. Podstatné také je, aby se jednalo o tzv. vysoce citlivý test (high sensitivity -> hs-CRP). (5), (6)

Co se běžně testuje?

V běžném vyšetření vám změří celkovou hodnotu cholesterolu, trigliceridů a možná dopočítají odhadem hodnoty HDL-c a LDL-c. Běžná "moudorst" pak říká, že vysoký celkový cholesterol, vysoké trigliceridy, vysoký LDL cholesterol a nízký HDL cholesterol jsou rizikovými známkami.

Co je na tom špatně?

Pozorně se podívejte na diagram.

Hladina LDL cholesterolu je určena dvěma vlivy - počtem LDL částic a potom dalšími neznámými vlivy. V prvním dílu jsem definoval LDL částice jako důležitou součást hormonálních pochodů v těle. Tělo může v určité situaci potřebovat dostatek cholesterolu a tento cholesterol se bude přenášet v LDL částicích. Tento proces ale málo ovlivňuje počet LDL částic, které jsou příčinou srdečně-cévního onemocnění. LDL cholesterol tedy může být vysoký a vy můžete mít nízké riziko a naopak - LDL cholesterol může být nízký a vy přitom můžete mít vysoké riziko.

Hladina celkového cholesterolu je potom součtem LDL a HDL cholesterolu. Jestliže HDL částice působí proti vzniku aterosklerotických plátů a LDL částice působí jejich vznik, pak jejich součet nedává žádný smysl. Tento ukazatel je z hlediska předvídání srdečně-cévních chorob velmi pochybný, což potvrdily i četné populační studie (Gary Taubes: Good Calories, Bad Calories). 

Růst rizika srdečně-cévní příhody s růstem hladiny cholesterolu je velmi malý a začíná být závažný až od určité hranice (cca 250 mg/dl) (7), přesto zde je a to z jednoho prostého důvodu - běžný vzor většiny ohrožených je ten, že roste LDL-c a zároveň klesá HDL-c, tedy celkový cholesterol se zpočátku příliš nemění. Teprve až HDL-c nemá moc kam klesat, tak převáží růst LDL-c a roste i celkový cholesterol. 

Aterogenní index je podílem celkového cholesterolu a HDL cholesterolu. Tento index je přece jenom mnohem lepším ukazatelem než předchozí běžně používané, ale má své potíže. Samozřejmě nebere do úvahy rozdíly mezi počtem částic a cholesterolem. Druhý problém je i matematický, jedná se vlastně o formulaci (LDL+HDL)/HDL. Čitatel a jmenovatel jsou vzájemně provázány, což zhoršuje chování tohoto indexu v některých situacích.

Aterogenní index plasmy je logaritmem podílu trigliceridů a HDL. Tento index bere do úvahy trigliceridy, které jsou přímo spojeny s počtem LDL částic a HDL cholesterol, který je taktéž pozitivně spojen s počtem HDL částic. Druhou výhodou tohoto ukazatele je nezávislost jmenovatele a čitatele. (8)

Čím nahradit, vylepšit, doplnit?

Hodnotami apoliproteinů můžeme velice dobře přímo odhadnout počty HDL a LDL částic. Takže jako jeden z nejlepších dostupných a přitom nepoužívaných ukazatelů se jeví podíl APO-B a APO-A1. (9), (10), (11)

Závěr

Pokud máte k dispozici pokročilejší výsledky krevních testů, zaměřte se na co nejnižší hodnoty podílu APO-B/APO-A1. Dle (11) je za nízkou považována hodnota pod 0,5 za střední hodnota 0,5 - 0,8 a za vysokou hodnoty přes 0,8 (pro ženy jsou doporučené hodnoty o cca 0,1 nižší).

Dále se zaměřte na co nejnižší hodnoty hs-CRP, kde nízké jsou hodnoty pod 1 mg/L, střední 1 - 3 mg/L a vysoké nad 3 mg/L. Hodnoty nad 10 mg/L poté značí akutní zánět včetně možného infarktu a doporučuje se test opakovat. (6)

Pokud máte k dispozici běžný test, zaměřte se na Aterogenní index plasmy - nízké riziko je pod 0,11, střední riziko 0,11 - 0,21 a vysoké riziko nad 0,21. (12)

Samozřejmě jakékoliv vybočující pozorování (vysoké trigliceridy, nízký HDL-c, vysoký LDL-c) by mělo být motivací udělat pokročilejší krevní testy, které pomůžou určit, zda se jedná o přirozený nerizikový stav nebo o znak vysokého rizika.

Statiny

Samy o sobě by ale tyto vybočující hodnoty neměly být rozhodující pro zahájení jakékoliv farmakologické léčby, protože běžně užívané statiny můžou udělat v organismu pěknou paseku co se týče hormonální rovnováhy. Jejich vedlejšími účinky jsou například nedostatek energie (poškození mitochondrií), bolesti svalů, neurologické problémy, sexuální problémy či diabetes druhého typu a navíc jsou u většiny v současnosti předepsaných pacientů neúčinné. Sice o něco snižují riziko srdečně-cévní příhody, ale celkovou délku života prodlužují dle epidemiologických studií jen u mužů pod 80 let s existující srdečně-cévní chorobou (po infarktu, mrtvici apod.).

(13), (14)

To má logické zdůvodnění - cholesterol v LDL částicích je cholesterol pro tělo potřebný. Léky snižující množství cholesterolu připravují tělo o tuto důležitou látku. Takže sice sníží riziko jednoho problému, ale zvýší jej u jiného problému. To je navíc i v souladu s faktem, že nízká hladina cholesterolu je spojena s vyšší úmrtností než střední hladina cholesterolu.

Část I. - Lipoproteiny

Část II. - Počet LDL částic

Část III. - Oxidace

Část IV - Zánětlivost

Část V. - Krevní panel
Část VI. - Trigliceridy